Nella prima guerra mondiale sono morte più di 16 milioni di persone, e le vite dei singoli, militari e civili, sono state disprezzate ed ignorate. Nella seconda guerra mondiale, sono morte più di 64 milioni di persone ed interi gruppi etnici sono stati destinati alla totale estinzione.
Le lezioni più amare di queste guerre, nonché di molte altre catastrofi causate dall’uomo nel corso della storia, non sono state apprese né interiorizzate. Oggigiorno, stiamo purtroppo assistendo a terribili atrocità compiute in molte parti del mondo - con l'uccisione di moltissime persone innocenti - fondate stavolta su convincimenti religiosi.
Sebbene, in linea di principio, ogni persona illuminata e coltivata, in tutte le nazioni civili, concordi sul fatto che la vita è preziosa, sacra e di immenso valore etico, nondimeno esistono approcci differenti tra filosofi e moralisti religiosi e laici circa il peso da attribuirsi al valore della vita, ove questa si trovi in contrasto con altri principi etici.
La moderna etica laica si fonda su valori umanistici, alcuni dei quali sono universali, mentre altri differiscono secondo le culture e le epoche.
Quattro principi fondamentali vengono frequentemente utilizzati nell'approccio umanista: a) l'Autonomia - riconoscimento che ciascuna persona possiede in quanto tale un valore ed una dignità intrinseci; molti moralisti laici considerano l'autonomia come il principio etico più importante, prevalente su tutti gli altri; b) la Non-Maleficenza (innanzi tutto non far del male [agli altri]); c) la Beneficenza, ovvero l'obbligo morale di aiutare gli altri nel bisogno; e, d) la Giustizia Distributiva, la quale richiede che diritti e beni siano distribuiti in modo equo ed appropriato all'interno della società, con distribuzione altrettanto imparziale di responsabilità, carichi e doveri.
Nell'etica medica contemporanea, l'autonomia è divenuta il principio etico dominante, e richiede di facilitare qualsiasi atto auspicato e considerato accettabile da una persona in base al proprio personale giudizio e in accordo con la propria personale scelta. Ammettere l'autonomia comporta che noi riconosciamo ed accettiamo la libera scelta di ognuno anche se tale scelta appaia inappropriata, folle o persino tale da mettere in pericolo la vita.
Altri moralisti ci ricordano che l'autonomia è solo uno tra molti importanti principi etici, e che non si dovrebbero abbandonare completamente altri principi etici, riguardanti gli obblighi dell'individuo nei confronti dei suoi simili. Alcuni autori considerano la strapotente accettazione del volere autonomamente formato come una sorta di anarchia etica. Si dovrebbe anche riconoscere che la totale adesione del mondo occidentale al principio di autonomia non è universalmente accettata in tutte le società e le culture, e che il peso da darsi a tale principio è condizionato da fattori culturali. Anche doveri etici derivanti dalla solidarietà e dalla giustizia possono appropriatamente restringere l'autonomia in varie circostanze.
L'etica basata sulla fede, tuttavia, si fonda su testi sacri che rappresentano la Parola di Dio e gli insegnamenti di [diverse] personalità e sono interpretati da qualificati esperti religiosi.
Sebbene le etiche religiose e le bioetiche laiche condividano molti principi, compresi i quattro principali menzionati sopra, esse differiscono sotto molti aspetti. Le etiche basate sulla fede hanno priorità diverse, dando così un peso variabile a ciascuno dei summenzionati quattro principi etici. Ciò che più importa, l'insegnamento morale di origine religiosa attribuisce un elevato valore alla sacralità della vita umana, che può confliggere con talune aspettative di diritti. Inoltre, esso sottolinea la necessità di valori [comunitariamente] condivisi e solidarietà, che possono attenuare la preponderante importanza dell'autonomia.
Di fronte ad ogni complesso dilemma etico esistono due o più valori destinati a sfociare in comportamenti e conseguenze opposti. Per esempio:
a) Rispettare il valore della vita, persino di quella di un morente, può portare a comportamenti favorevoli a misure continuative di mantenimento in vita e di prolungamento della vita, mentre rispettare il principio di autonomia, specie in un morente sofferente, può portare a rifiutare o interrompere misure di prolungamento della vita;
b) Rispettare la libera scelta della madre incinta, può condurre alla decisione di interrompere la gravidanza, uccidendo così il feto in via di sviluppo, mentre rispettare la specifica richiesta di vita del feto in via di sviluppo porta a consentirgli di nascere vivo;
c) Rispettare l'autonomia porta a fornire informazione completa a qualsiasi paziente, mentre rispettare il principio di non fare danno può occasionalmente portare a non fornire informazioni potenzialmente deleterie a taluni pazienti; e così via.
Quindi, il principio di autonomia dovrebbe essere bilanciato dai seguenti:
a) Responsabilità nei confronti del paziente, utilizzando talvolta un approccio paternalistico, sulla base del dovere di beneficenza e di non-maleficenza da parte del medico verso i suoi pazienti;
b) Solidarietà verso gli altri, limitando talvolta le cure di un singolo paziente per il bene di altri, sulla base del dovere del medico e della società di distribuire equamente le risorse limitate;
c) Agire nel quadro delle norme socialmente riconosciute, porta a volte a rifiutare il soddisfacimento di alcune volontà autonomamente formate in singoli pazienti, quando queste confliggano con le relative norme socialmente riconosciute e condivise;
d) Tener conto delle differenze culturali, là dove l'autonomia non è considerata accettabile in determinate circostanze, riconoscendo così il fatto che il valore dell'autonomia non è universalmente approvato;
e) Giustificare l'autonomia dei medici, esentandoli dal dovere di prestare le proprie cure ai loro pazienti se le volontà autonome di questi ultimi [relativamente ai trattamenti medici da ottenere] contrastano significativamente con i convincimenti etici dei medici stessi.
Essendo un medico ebreo ortodosso, cerco di raggiungere un bilanciamento tra l'autonomia di un paziente ed altri valori, innanzi tutto la sacralità della vita, diversamente da quanto si propone la contemporanea etica medica laica.
Quando sorga un conflitto con le autonome volontà di un paziente in materia di misure per preservare della vita o per affrettare la morte, io sostengo che, in alcune circostanze chiaramente determinate, si debba limitare l'autonomia del paziente per il più impegnativo richiamo morale della sacralità della vita, della beneficenza, della solidarietà e dei valori socialmente condivisi.
Cerco di farlo tanto nel rapporto individuale tra medico e paziente quanto nella società in generale, attraverso commissioni istituzionali e nella legislazione.
Faccio qui di seguito alcuni esempi per illustrare questo punto:
a) Ho contribuito alla redazione di un articolo della Carta Israeliana dei Diritti del Malato, in cui si stabilisce che un comitato etico istituito con legge possa costringere a fornire ad un paziente cure salva-vita anche contro il suo rifiuto, in presenza dei seguenti requisiti: sia stata fornita adeguata spiegazione al paziente; il beneficio apportato dalla cura sopravanzi significativamente gli esiti negativi che conseguirebbero al rifiuto di cure; e il comitato abbia buone ragioni per ritenere che il paziente acconsentirà ex post. Si tratta di un approccio originale della legislazione israeliana, che dà maggior peso al valore della vita in circostanze ben determinate.
b) Nelle situazioni di fine vita, diverse opzioni in materia sono accolte dalle varie legislazioni nazionali: eutanasia attiva, suicidio medicalmente assistito, interruzione delle misure di sostentamento della vita, interruzione del nutrimento, rifiuto di ulteriori trattamenti o preservazione della vita con tutti i mezzi disponibili. Nello spettro delle scelte possibili, le discussioni più intense riguardano la relatività del valore della vita in rapporto alla sua qualità, e l'autonomia dei pazienti in rapporto alle norme sociali. Le posizioni estreme difendono o il pieno rispetto dell'autonomia, elidendo quasi completamente il valore della vita, nelle condizioni prescritte; o il pieno rispetto della sacralità della vita, elidendo quasi completamente la nozione di autonomia. Molti moralisti sostengono un bilanciamento tra i due valori, collocando il punto d'equilibrio in posizioni differenti. Il mio personale convincimento è che, in una condizione terminale implicante dolore e sofferenza, l'autonomia dovrebbe essere rispettata fino al punto di interrompere le misure di prolungamento della vita, se questo è richiesto dal paziente. La sacralità della vita dovrebbe essere rispettata nel senso di non compiere alcun atto che affretti direttamente ed intenzionalmente la morte, anche se ciò fosse contro la volontà del paziente. Interrompere le misure di prolungamento della vita include il non inizio di nuove cure e l'interruzione di trattamenti ciclici, che il loro carattere ciclico sia intrinseco (es. dialisi o chemioterapia) o artificialmente indotto (es. tramite l'applicazione di un timer ad un respiratore, il che ne trasforma il trattamento continuativo in una forma ciclica di trattamento). Per contro, eutanasia, suicidio medicalmente assistito ed interruzione di trattamenti continuativi devono essere considerati come atti che affrettano intenzionalmente la morte e pertanto proibiti.
c) Salvare una vita è considerato estremamente importante da tutte le religioni e da tutte le teorie morali. Tuttavia, nelle controversie sulla donazione degli organi, la maggior parte dei moralisti si oppone ad ogni forma di compenso per i donatori viventi, anche se si continua a morire a causa di importanti carenze di organi. A mio avviso, la remunerazione di donatori viventi per la donazione di un rene, se decisa da un governo senza imporre irragionevoli coercizioni e però salvando così delle vite, dovrebbe essere presa seriamente in considerazione ed attentamente disciplinata. Io rispetto le argomentazioni contrarie alla remunerazione legalizzata dei donatori d'organo viventi, ma le respingo sulla base del più elevato valore morale del salvare vite aumentando la disponibilità di organi salva-vita.
d) Infine, nella relazione personale medico-paziente, mi conformo alla regola "forte autonomia – paternalismo debole". Ogni qualvolta un paziente rifiuta una cura che, secondo la mia opinione professionale ed etica, gli sarebbe di beneficio, io sono titubante a prendere per buono il suo rifiuto. Mi impegno molto a cercar di convincere il paziente ad accettare il trattamento, talvolta coinvolgendo altri colleghi ed autorità spirituali. I rifiuti di trattamenti benefici non si configurano sempre come decisioni chiaramente autonome. A volte, un trattamento benefico viene rifiutato per insufficiente informazione, o a causa di condizioni mentali temporaneamente ottenebrate per varie ragioni. Quindi, fare una maggiore attenzione a questi ostacoli porta davvero molti pazienti ad accettare ed a seguire le cure suggerite. Questo è il mio modo di esercitare il mio dovere e la mia responsabilità verso i miei pazienti, onorando la sacralità della vita e al tempo stesso rispettando la loro vera autonomia.
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